作为身处北京的90后年轻人，大家是否有关注过北京市的职工医疗保险政策呢？我本人以前也是对其一知半解，由于身体年轻力壮，没有生过什么大病感觉医疗保险的存在感不强。虽然知道有这项福利，但是基本从来没有用到过。

目前90后的年轻人已经开始步入30岁的年龄了，身体情况也不如20多岁时候那样健康，开始多多少少出现了各种问题。这时候就需要及时了解医保的福利范围，尽早做好规划让我们从容应对。

一、医保的基本情况

目前，北京市基本医疗保险制度包括两种类型：

1. 城镇职工基本医疗保险制度（简称：城镇职工医保）

城镇职工医保覆盖城镇所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团队、民办非企业单位的职工。

2. 城乡居民基本医疗保险制度（简称：城乡居民医保）

城乡居民医保面向城乡老年人、学生儿童、劳动年龄内居民等。

3. 名词解释

1）起付标准

起付标准也成“起付线”，是指参保人员需要自行支付的金额。治疗费用没有超过“起付线”的医保不负责报销。

2）最高支付限额

最高支付限额也称“封顶线”，是指医保的支付上限。如果待医保报销金额超过了“封顶线”，则超出部分医保不负责报销。

3）支付比例

支付比例是指“起付线”以上、“封顶线”以下的医疗金额，医保基金的报销比例。

二、医保待遇一览表

注：

• 上述表格住院起付线特指本年度首次住院，老年人和劳动年龄内居民本年度二次及以后住院，起付线减半
• 学生儿童的住院起付线均减半
• 区属三级定点医院报销比例为78%

可以看到，北京市在职人员的门诊报销起付线为1800元，封顶金额为2万，社区医院报销比例90%，非社区医院报销比例70%。住院医疗费用首次起付1300元，封顶线50万元。例如：

1）张三因为腹痛去医院检查，共花费1000元，因为没有达到医保1800元的起付线，则需自费1000元；

2）张三因为受伤前往医院治疗，共花费2000元，超过起付线200元，若在社区医院治疗则报销200*90%=180元，总自费1820元；若在其他医院治疗则报销200*70%=140元，总自费1860元。

3）张三因为重大疾病前往医院治疗，共花费31800元，超过起付线3万元，若在其他医院治疗，则需报销30000*70%=21000元，由于封顶线为2万元，则张三总自费金额为：1800（起付线）+1000（超出部分）=2800元

三、 医保药品目录

药品分为中药、西药以及中药饮片，其中中西药又细分为：甲类、乙类、丙类。其中：

甲类：发生的医疗费用全部纳入报销范围按规定比例报销

乙类：需要先行自费一定比例，剩下的再纳入报销范围按照比例报销

丙类：医保不予报销

那么不同分类下的药品种类有多少呢？

截止2020年，甲类与乙类药品目前2800种，中药饮片892种。而据国家药品监督管理局最新数据显示，国产药品种类有165405种，进口药4086种，一共169491种，医保报销药品占比不足2%。

四、职工大病二次报销

2020年1月1日起，北京市城镇职工基本医疗保险参保人员，享受上一年度基本医疗保险待遇后，扣除单位补充医疗和社会救助对象医疗救助金额后，超过起付标准（为城乡居民大病保险起付标准的1.3倍）以上的部分，纳入城镇职工大病医疗保障范围。

注：

• 起付标准以上（不含）部分累加5万元（含）以内的个人自付医疗费用，由城镇职工大额医疗互助资金支付60%；超过5万（不含）以上的个人自付医疗费用，由城镇职工大额医疗互助资金支付70%，上不封顶。城镇职工大病医疗保障一个年度结算一次。
• 北京市城乡居民最低生活保障人员、生活困难补助人员、城乡低收入救助人员、特困供养人员和低收入农户等困难人员起付标准降低50%，各费用段支付比例分别再提高5个百分点，即5万元（含）以内报销65%，5万元以上部分报销75%。

举个例子，参保职工老王患有大病，在2019年发生的门（急）诊和住院医疗费用，经基本医疗保险报销，并扣除单位补充医疗保险和社会救助对象医疗救助金额后，基本医疗保险政策范围内个人自付医疗费用仍有20万元。根据城镇职工大病保障规定，39525元以上的160475元由城镇职工大病医疗保障机制进行“二次报销”。其中，5万元以内部分，二次报销60%，即基金支付3万元；5万元以上的部分110475元，二次报销70%，即基金支付77332.5元；经城镇职工大病医疗保障“二次报销”，共计可减轻该参保职工医疗费用负担107332.5元。

五、基本医疗保险存在的限制以及解决方法

通过上面的介绍和分析我们可以清楚的了解到基本医疗保险存在以下6点限制，因此可以看出医疗保险只是给我们提供了一个基本的、托底的医疗保障，无法根据不同收入、不同阶层人群的个性化需求进行调整。因此，如果对以下医保限制有较高的需求的就医群体，需要考虑市面上的商业保险进行补足。

限制一：起付线较高

对于身体健康的中青年的我而言，一年不会生几次病，去医院都是小病小检查，一年的医药费也凑不到1800起付线。从来没有用到过医保，而五险一金的医保费用却每个月实打实的在交着，不知道是否有人跟我一样深有体会。

如果希望看病的费用全额报销，市面上有很多商业医疗保险可以做到0免赔。

例如：安盛卓越馨选医疗保险，复星联合乐健一生中端医疗保险（2021）等商业医疗保险

限制二：封顶线较低

门诊医疗报销金额封顶2万元、住院报销金额封顶50万元。虽然北京出台了大病二次报销政策，但也仅限于治疗的自付部分，遇到自费部分的金额医保依然无法覆盖。

如果担心遭遇重大疾病，住院费用过高，可以考虑市面上的百万医疗保险，用比较小的保费就能获得几百万的医疗保障，避免高额治疗费用导致的资金紧张。

例如，好医保·长期医疗（20年）、平安e生保长期医疗等百万医疗保险。

限制三：用药有限制

医保将药品分为甲、乙、丙三类，甲类可以医保全额报销，乙类需要先行自付后按照比例报销，丙类需要全额自费。而且丙类药品总量为16万种，对于重大疾病与特殊疾病人群来讲，相当一部分特效药均在丙类药品中，药费支出的压力依然很大。

如果希望使用疗效更好的自费药或特种药，则需要购买包含“不限社保用药”或“特药险”的商业医疗保险产品。

例如：平安i药宝（包含境内外特药）、中英人寿尊享药安康特定药品费用医疗保险（肿瘤特效药、院外药）、好医保·长期医疗（20年）（不限社保用药）等医疗保险

限制四：报销比例不够高

虽然医保能够提供最高90%的报销比例，大病二次报销也能提供70%的报销比例，但是如果治疗的费用非常巨大，通过医保报销后剩余的自费部分的绝对金额可能也会让很多家庭难以承受或者伤筋动骨。对于储蓄不多的家庭而言，不能100%覆盖全部医疗费用依然是个巨大的考验。

如果希望在医保报销的基础上，进一步获得100%医疗费用报销的保障，可以考虑百万医疗保险，以及中端医疗保险。部分保险公司的产品甚至可以做到医疗费用直付/垫付服务。

例如：平安e生保长期医疗、好医保·长期医疗（住院费用100%报销）、安盛卓越馨选医疗保险（门诊+住院100%报销）、太平医保无忧百万医疗险2021（住院费用垫付）、招商信诺醇享人生Plus高端医疗保险（全球直付）等

限制五：仅补偿住院治疗费

医保的赔偿仅覆盖治疗和住院过程中产生的显性费用，而对由于生病或住院产生的隐性费用或损失无能为力。例如：住院期间的收入损失、治疗期间的误工费、亲人陪护造成的家庭收入损失等等。

比起治疗费用的支出，治病住院期间个人和家庭收入的损失更需要我们注意。尤其是对高收入家庭和家庭经济支柱而言。因此对于收入补偿方面，我们需要根据潜在的损失考虑配置商业重疾险获得一次或多次赔偿，维持家庭的正常开支。

例如：复星联合康乐一生（2021）重大疾病保险、信泰超级玛丽4号重疾险等

限制六：就医质量比较低

医保的报销门诊范围仅覆盖公立医院的普通部，而普通部往往存在挂号难、看病需要排队叫号、做检查需要预约、就医环境嘈杂、人员密集等问题。看病过程中往往存在候诊一小时，看病5分钟，检查一星期的情况。

如果你厌烦了114平台抢不到号，厌烦了公立医院候诊大厅里面人头攒动，厌烦了安排手术和检查需要排期等待；如果你希望亲人能在公立医院国际部/特需部/VIP部门，甚至能够在和睦家等昂贵私立医院享受高端的有品质的医疗服务，那么中端医疗和高端医疗保险将会满足你的需要。

例如：复星联合乐健一生中端医疗保险（2021）（可选特需门诊）、众安尊享e生2021（指定疾病可选特需）、MSH欣享人生（支持私立医院）等

六、总结

通过对北京市基本医疗保险的保障分析可以知道，基本医疗保险主要还是一个普适的、托底的保障福利机制，基本医保的保障在一些特定的医疗场景下是无法有效覆盖到我们治疗需求的，自费的部分依然比较高。

因此，在家庭条件允许的前提下，购置一些基本的商业医疗保险（例如：百万医疗、重疾险等）能够有效的避免因为一些超出预算的治疗费用导致个人或家庭的生活水平下降的情况出现。

如果希望进一步沟通保险产品挑选的方法，欢迎私信我。我将会为您提供专业的解答。

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