八旬老人住院花费70多万,采血382次仅验血12次?医保局认定医院骗保

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八旬病人住院半年多花费70多万,公立三甲医院虚构治疗和药品费用,医保局调查认定医院违规使用医保基金11万余元,由医保中心予以追回,责令医院退还患者个人支付的1.6万余元。患者家属认为医院欺诈骗取病人医疗费,要求依法依纪依规处理责任人。

结账单26处数据对不上

如果抽血382次,怎么会只有12次化验?

2020年12月,江苏胡先生85岁的父亲因肺部感染住进南京第一医院呼吸科ICU。

今年11月10日,胡先生告诉华商报大风新闻记者,“在他们医院做手术后转入ICU治疗,2021年6月份出的院,花费了70多万元。医院每日清单我都保存下来了,结账单据上有些数据相互矛盾。”

胡先生列举了2021年3月26日至6月22日住院的88天里结账明细单相互矛盾之处,结账明细显示:雾化吸入1103次,每次收费6.5元,但用于雾化吸入的药只有48次的量;静脉采血382次,每次收费5元,而结账明细中血液化验收费只有12次。

胡先生说:“抽血肯定是要化验,如果抽了那么多次,怎么会只有12次化验,抽血和化验的次数明显对不上,账单上是相互矛盾的,我们家属核对找出来26处不相符的。”


收集一周药袋问查房医生

护士说给吃过了,下医嘱医生怎么不知道这个药?


“这些涉及用药和手术,方方面面都有,比如开了治疗前列腺的一种药并没有给我父亲用,我是每天都看药袋的。”

胡先生说:“我是查看每日清单时发现的,一次这个药拿两盒是2000多元,但服药时我没看到这个药,我才注意每天送来的药袋,药袋上明明没有这个药。我收集了一周后,等医生来查房时我才问的,医生打马虎眼,医生下医嘱,怎么可能不知道这个药?晚上让护士过来说这个药给我父亲吃过了。我很奇怪,医生不下医嘱,护士能随便给病人吃药?”


出院研究账单俩月发现问题


交涉很受气:“对方称医保出大头家属只付少部斤斤计较啥?”


胡先生坦言住院的时候就有疑惑:“我们当时不敢讲这些东西,父亲出院以后才敢跟他们提出来,出院以后我们把账单在家研究了两个月,感觉医院是骗取医保。”

胡先生说:“我父亲是退休职工,有大病医保,报销比例是85%。”他当面跟医院交涉更来气,“一开始和医院交涉,他们不承认,说没有这些事情,我最初找呼吸科主任王某谈的时候,居然说你们家属只付了很少的钱,都是医保出的,还斤斤计较干什么?我说该我出的我1分钱不会少,不该我出的让我出什么?”

胡先生认为,按医保报销比例家属出的少,这也不是医院骗保的理由。

“3天以后科主任就给我说他们整改过了,我看后面单子比前面少了15322.38元,也就是他们只给减了1.5万,这更让我来气,比方说总费用上面1万块钱取掉以后,我个人支付的就要减掉15%,结果他们把医保这部分减掉了,我个人支付的账单上没少钱。究竟转移到什么地方,我们自己也查不到。”


立案调查“医保局把他们抓出来的”

核查违规费用11万余元,责令追回退还

“我当时就说我去医保局投诉,医院整改结果只改了小小一部分,最终还是医保局把他们抓出来的。”


2021年9月,胡先生把证据交到南京市医保局,“我把详细的证据材料都提供给了医保局,如果没有这些证据,他们也不会认定。他们立案调查了3个月,今年1月份向我们家属反馈了调查结果,认定共欺诈骗取病人医疗费用合计127452.72元,其中由医保基金支付的110558.4元,个人支付的16894.32元。”

胡先生表示,南京市医保局通过官网电子邮箱回复给他查处的结果,“我要求公开,我问他们具体数额怎么算的,他们说他们行政立案处理完,有些东西不便对外公布,但可以把结果告诉家属。”

胡先生提供了立案通知书和电子版调查结论。


2022年6月,南京市医保局向胡先生反馈调查结果


2022年6月27日,南京市医保局官网“政务公开”答复称,经查,胡先生父亲住院期间核查违规费用合计110558.42元。


2021年5月1日起实行《医疗保障基金使用监督管理条例》,按照法不溯及既往原则,经研究决定,2021年5月1日前的违规收费金额中,医保统筹基金支出合计56612.06元,按照《南京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定由市医保中心予以追回。5月1日后出院结算的违规收费金额中,医保统筹基金支出合计37052.04元,按照相关规定,责令退回,并处1倍罚款。同时,责令医院全部退回个人负担费用16894.32元。


虚构医保乱七八糟弄了这么多

病人是弱势群体,骗救命钱很恶劣

“医保局已经查实,但没有对主治医生和科室主任作出处理。我对这个非常有意见,我觉得不合理,医保基金是老百姓的救命钱,也是国家的资金。”

胡先生说:“虽然医保报销我个人没付多少钱,大部分走的医保,但也是我们的血汗钱,虚构医保,乱七八糟的东西弄了这么多,我父亲每月退休工资也就三四千元,医院这样弄几个月工资就没有了。”

胡先生称自己也是通情达理之人,“我开始跟医院交涉,他们要是改过就算了,但他们没改。我去交涉时就应该把多收的钱给我扣掉,妥善协商,但他们就是不认账,我才反映到医保局。一般我们也不会计较这些东西,以前我们看病也不看这些对账单的,都说医者仁心,最起码要遵守职业操守,他们做的太过分了。”

胡先生称:“他们算是南京大医院、老医院,而且是三甲医院,在我们一个住院病人上面动了这么多黑心钱,这样一个三甲医院,每天那么多病人,应该举一反三,好好查查他们医院的账。”


医保局认定退钱家属要求追责

必须担责,要求对医院相关责任人依法依纪依规处理

“医保局责成医院把多收的钱退给我们,但至今医院没退。医院欠我的钱,现在也不主动找我退,我能天天追着屁股后面要去吗?”

胡先生表示,医保局查处至今,医院仍未清欠,“我们又不好到医院去,医保局说把医院叫过来退给我们。我有医保局给我的东西,我随时可以到法院提起民事诉讼,要求医院退钱,医院这个是没办法赖的。”

医保局认定退钱,但他们家属还要求追责,“今年1月5日,医保局电话告知我,对医院行政处罚的情况已抄送市卫健委,我问责任医生怎么处理,医保局说对相关责任人的责任追究,建议我本人向市卫健委反映,让我去找市卫健委,我们2月份写信把材料又转到市卫健委,要求责成医院退回多收的个人支付医疗费用,向病人家属道歉,现在已经过去9个多月,当时说正在调查处理中,说会跟我们电话联系,但到现在没有联系。”

“一说到这两个医生,我感觉心情就沉重了。”提及最终诉求,胡先生表示:“我们要求包括这两名医生在内的相关责任人得到依法依纪依规的处理,既然做了违规的事,就必须承担违法的责任。”


医生不接受采访 医务处电话打不通

医保局认定医院存在超标超量重复收费 决定立案调查

11月13日,华商报大风新闻记者联系南京第一医院呼吸科未果。

14日,记者继续联系,呼吸科工作人员称:“王主任不在,你打她电话,不能提供她的个人手机号,她没有办公电话。”

记者稍后再次致电呼吸科办公室,说明采访意图,工作人员答复称:“她现在不在,你稍微等一会,过两分钟再打电话,我们喊王主任过来接听你的电话。”

随后记者再次打,工作人员表示王主任不在,“医生个人不接受媒体采访,可以打电话到医务处,她说要通过医务处,她个人不能接受采访,这是医院给我们的规定。”但记者多次拨打工作人员提供的医务处电话,一直占线无法接通。


2021年11月,南京市医保局出具立案通知书

南京市医保局2021年11月出具立案通知书显示已抄送南京市卫健委。经初步调查,认为该医院存在超标、超量和重复收费等行为,违反了《医保基金使用监督管理条例》相关规定,决定立案调查,调查终结后将依法作出处理。

今年2月25日,南京市卫健委网上答复胡先生称,已安排相应处室核查,办理需要一段时间,请耐心等待,结果出来后会第一时间反馈。

今年5月27日,南京市卫健委再次答复称,按照权限已要求医院核查情况,并依法依规作出相应处理,会马上向该院了解人员的处理情况,然后反馈给胡先生。

胡先生表示:“医保局成立检查组,请专家搞了好几个月,这些证据两天是看不完的,他们固定了很多证据。我们希望市卫健委尽快处理,因为医保局已经认定了这种欺诈骗保行为。”


医院骗保需承担哪些责任?


骗保手段五花八门 患者遭遇骗保要及时向医保局反映

知名公益律师赵良善受访指出,医院骗保,轻则,需承担行政责任。

根据《社会保险法》第88条规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;

医院骗保,重则,涉嫌保险诈骗罪。根据《刑法》第198条规定,进行保险诈骗活动,数额较大的,处5年以下有期徒刑或者拘役,并处1万元以上10万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处5年以上10年以下有期徒刑,并处2万元以上20万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处10年以上有期徒刑,并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。

赵良善指出,目前骗保手段五花八门,国家医保局最新曝光了2021年首批欺诈骗保案例,其中包括:辽宁省锦州市锦京医院院长黄某某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡办理虚假住院,骗取医保基金290余万元;湖南省长沙市望城坡春望医院副院长李某某、院长兼法定代表人刘某某等人,在化验检查等方面骗取医保基金425余万元,等等。

赵良善建议,职能部门应加强医保基金监管法治建设,国家需建立完善举报奖励机制。赵良善提醒:“患者为防止医院骗保,平时需提高自我保护意识,要向骗保说不,遭遇骗保时,要及时向医保局反映。”

华商报大风新闻记者 李华

(来源:华商报大风新闻)



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Published on 2023-09-20 15:16

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